新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践读物

本文来源

大兴，李舍予.BMJ并能提拔《SGLT2类似器物和GLP-1复合器物抑制作用用药2M-哮喘的医学出发点Guide》解读［J］. 之前国预科医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：西安交通大学毛脉医院

无线通信作者：李舍予，副教授，硕士研究生他的学生

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亚太地区上，钠-协同转运蛋白2（SGLT-2）类似器物和胰哮喘素样肽-1（GLP-1）复合器物抑制作用作为两种新M-降糖类固醇，被多项大样本高恒星质量结果显示试制证实其独立国家于降糖作用的糖尿病及十二所指肠保护作用。在此背景下，BMJ周刊社、亚太地区Guide制定机构MAGIC证词生态基金亦会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与西安交通大学毛脉医院一齐策划针对亚洲地区2M-哮喘染上者的《SGLT2类似器物和GLP-1复合器物抑制作用用药2M-哮喘的医学出发点Guide》（以下简称并能提拔）制定。该Guide依据BMJ并能提拔（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化流程，以染上者效用为Guide当下，商议来自亚洲地区十余个国家胃脏、胃内、预科医学、老年医学等医学医学研究者和新方法学家编制医学问题拟订护理作法，并与亚太地区顶级证词合成团队获取最佳循证医学证词。该Guide的高度可视化的证词和提拔呈现来来进行为医学出发点之前的医染上共同完成权衡共享了显然，而这些来来进行和贴近医学的权衡种系统恰显然对而今预科医师的2M-哮喘护理共享稳健的试图。

1、并能提拔对SGLT-2类似器物和GLP-1复合器物抑制作用常用的建议

本并能提拔适用做医学医师接诊2M-哮喘染上者时，权衡是否是投入使用SGLT-2类似器物和GLP-1复合器物抑制作用的医学情景。在并能提拔之前，这两种类固醇的选取不再也就是说皮质醇或半乳糖钙水平，而在于基线糖尿病及十二所指肠病症安全性，根据染上者5年差不多暴发糖尿病、十二所指肠病症及丧命安全性来进行预测，进一步推论病患。并能提拔强调，应该应将选用经本地资讯验证的满足医学须要要的2M-哮喘安全性预测仿真来进行基线安全性评估（例如而今可概要China-PAR仿真）。而当没有简便的安全性预测仿真或仿真不可用（如China-PAR仿真计算较为复杂，如无来来进行试图并不无需在内科情景选用）时，并能提拔根据医学医师习惯，制定了简化版安全性分层。

无典范糖尿病病症及慢性十二所指肠病，且心胃脆强于状况较更少（不多于3个）

无典范糖尿病病症及慢性十二所指肠病，且心胃脆强于状况更少（3个以上）

已诊断典范糖尿病病症（都有冠心病或殁之前），且无慢性十二所指肠病〔都有推算胃小球滤过叛将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿人基底内排泄叛将≥30 mg/24 h或尿人基底内肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已诊断慢性十二所指肠病，且无糖尿病病症

同时诊断糖尿病病症和慢性十二所指肠病

心胃脆强于状况都有老年人（年龄>60岁）、年长、高危外籍人士（日裔、非洲裔和西班牙裔）、糖尿病或十二所指肠病症家族史、正在吸烟、胆固醇异常、皮质醇掌控不单纯及心叛将掌控不单纯。其之前胆固醇、皮质醇和心叛将掌控不单纯可概要如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或甲状腺激素胆（HDL-C）6.5%为皮质醇掌控不单纯，而心叛将>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为心叛将掌控不单纯。

并能提拔对于无典范糖尿病病症及慢性十二所指肠病的2M-哮喘染上者根据是否是多于3个心胃病症脆强于状况来进行划定：≤3个心胃脆强于状况的分组趋向于于那些较强最更少心胃安全性的2M-哮喘染上者，而>3个脆强于状况的分组更趋向于于那些心胃安全性较低最更少安全性，却低于心胃病症二级预防性的染上者。

在确认一些人后，并能提拔分别给出5条提拔意见：

在无典范糖尿病病症及慢性十二所指肠病且心胃脆强于状况较更少的2M-哮喘染上者之前，在权衡是否是加用SGLT-2类似器物或GLP-1复合器物抑制作用时，应该与染上者合理发表意见其安全性和得益，但不常规提拔SGLT-2类似器物或GLP-1复合器物抑制作用（强于提拔）。

在无典范糖尿病病症及慢性十二所指肠病且心胃脆强于状况更少的2M-哮喘染上者之前，应该与染上者合理发表意见安全性和得益，提拔权衡常用SGLT-2类似器物（强于提拔），而不常规提拔GLP-1复合器物抑制作用（强于提拔）。

在染上有糖尿病或十二所指肠典范病症之一（而非同时染上糖尿病病症或慢性十二所指肠病）的染上者之前，应该与染上者合理发表意见安全性和得益，提拔权衡常用SGLT-2类似器物或GLP-1复合器物抑制作用之一（强于提拔）。

在同时染上有糖尿病及十二所指肠典范病症的染上者之前，常规提拔SGLT-2类似器物（强提拔），在与染上者合理发表意见安全性和得益后，也可提拔权衡常用GLP-1复合器物抑制作用（强于提拔）。

当染上者须要在SGLT-2类似器物和GLP-1复合器物抑制作用错综复杂引人注意到强调选取时，显然GLP-1复合器物抑制作用的安全性及得益，引人注意到是其给染上者所引发的常用负担（目前而今主要医保报销范围内的GLP-1复合器物抑制作用多为每日1~2次皮射），更趋向于于常用SGLT-2类似器物，但该重新权衡举例来说须要要在与染上者合理发表意见安全性和得益后引人注意到强调（强于提拔）。

“强提拔”所指干预（这里所指两种新M-降糖类固醇）所造就的安全性和得益的差异较为明确，相比支持病患（或不病患），在大多数只能下大多数染上者大多亦会选取常用（或不常用）该干预。这时，医学医师仅有须要简单介绍病患的目的、安全性和得益以及要点即可。仅有当医学医师推断出一些类似只能，或染上者引人注意到提出一些合理的顾虑时，显然不采纳该提拔意见。

“强于提拔”则所指干预所造就的安全性和得益并非十分明确，其衡量标准因人而异。例如有些染上者对终末期哮喘慢性血液透析的穷困状态引人注意到不能接受，而对丧命的接受程度反而较高。同时另一些染上者则相反。这种差异被称为染上者的效用观或往往。这时，须要要医学医师将类固醇的安全性和得益电子邮件客观地告知染上者，使其在医师的范本下思考地引人注意到强调符合自己重新权衡。这一现实穷困被称为医染上共同完成权衡——医师在这一现实穷困之前除了关注染上者的权衡本身，务必要严肃询问染上者引人注意到强调这一权衡的理由，确保安全染上者引人注意到强调的权衡合理思考，而非基于不合理电子邮件或类似情绪。

SGLT-2 类似器物和 GLP-1 复合器物抑制作用医学应该用逆时针

2、医学医师如何来进行医学权衡 当医学医师权衡是否是在2M-哮喘染上者之前加用SGLT-2类似器物或GLP-1复合器物抑制作用之前的一种时——引人注意到是当皮质醇掌控不佳，或病情恶化出现变化时（如新诊断了冠心病或推断出尿人基底内排泄叛将增加或eGFR上升）——医学医师应该合理权衡投入使用这两种类固醇的安全性和得益。得益方面： （1）SGLT-2类似器物对染上者所造就的得益都有丧命、非致死性心肌梗死、胃衰竭（须要要血液透析）、因脑出血中风和严重哮喘的安全性增加，同时显然造就近2 kg的基底恒星质量上升。 （2）GLP-1复合器物抑制作用的得益与SGLT-2类似器物相似，但对脑出血中风的保护较强于，而更显然减缓非致死性殁之前的安全性，基底恒星质量最更少减缓约1.5 kg，穷困恒星质量也有一定提升。 安全性方面： （1）SGLT-2类似器物也显然导致生殖道感染安全性成倍增加，年长生殖道感染上会为炎，而在女性为炎。 医学医师应该合理评估常用该类固醇后暴发生殖道感染的安全性，并提前采取预防性措施。 例如保持每天不更少于1次的亦会洗涤。 如果暴发疑似生殖道感染的观感，不可忽视，应该幸而到医院诊治。 （2）常用SGLT-2类似器物的染上者也有大得多的几叛将暴发哮喘肾脏病酸之前毒。 应该注意到SGLT-2类似器物相关的肾脏病或肾脏病酸之前毒，染上者皮质醇上会无相比升高（随机皮质醇<13.9 mmol/L），如经幸而处理，一般不亦会引发严重损害。 但应该注意到提醒染上者因胃肠道病症出现腹泻、呕吐等不适，或须要要术前禁食禁饮，则须要要根据只能权衡是否是须要暂停SGLT-2类似器物的常用，或适当监控血清β羟丁酸或尿酮水平，不能因皮质醇不高而排除肾脏病的显然性。 一旦暴发血酮或尿酮升高，则根据只能采取必要的处理措施，保障染上者基本的碳水化合器物营养。 但在显然SGLT-2类似器物相关肾脏病或肾脏病酸之前毒暴发安全性很低，且很更少引发严重后果，因此对于大多数低安全性染上者无须要减缓SGLT-2类似器物的常用。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2类似器物显然引发低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些染上者增加截肢的安全性，但在本并能提拔相关的系统评价之前并未得到证实，目前尚不足以影响医学权衡。 （4）2M-哮喘染上者常用GLP-1复合器物抑制作用的主要顾虑为暴发不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1复合器物抑制作用相关胃肠道不良催化该显然通过减缓进食，进而更佳染上者减重和降糖的，但医学医师在消除染上者对病患后引起进食减缓而“营养不良”的顾虑同时，仍应该重视影响染上者穷困恒星质量的胃肠道不良催化该，这些不适对于部分染上者显然引发比哮喘本身更大的痛苦。 （5）并能提拔之前GLP-1复合器物抑制作用的提拔位置略低于SGLT-2类似器物的 一个重要原因是由于皮射所致的常用负担。 本并能提拔在平衡安全性和得益时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1复合器物抑制作用来进行的。 每周1次皮射亦会可显著减缓2M-哮喘染上者对皮射制剂的反感。 当然，这些权衡在染上者之前共存高度异质性，就其权衡时应该在合理了解染上者的想法后一齐引人注意到强调权衡。 （6）以往研究曾提出GLP-1复合器物抑制作用显然与胰腺炎、胰腺癌、胆道病症和肝脏滤泡细胞癌的安全性增加有关，但这些不良事件暴发叛将很低，且未被高恒星质量系统评价证实。 3、如何常用并能提拔

并能提拔的的网站版针对医学医师不仅有共享了可视化总结来来进行（visual summary），还共享了用做医染上共同完成权衡的MATCH-IT交互来来进行（）。医学医师在当初向染上者提拔SGLT-2类似器物或GLP-1复合器物抑制作用时，可以通过MATCH-IT交互来来进行并能核对Guide提拔意见及其依据。这些来来进行直观易懂，医学医师常用时不必像朗读宗教性Guide一样，须要要把就其的提拔内容及染上者潜在的安全性和得益烂熟于心，而后再来进行医学出发点。这些来来进行引人注意到简便从事非哮喘专科的预科医师和普通内科医师。

当医学医师在内科或病房接诊某一染上者时，首先确定目的一些人分类，随后取向到近似于该的提拔条目。医学医师可以并能朗读针对该染上者的提拔意见，如须要要来进行医染上共同完成权衡可以其他用户上面的证词资讯（evidence profiles），检视常用或常用这两种类固醇之一所近似于该量化的安全性和得益。随后的源泉权衡（individual consideration）之前都有了更为重要出发点其所（practice issue），表明医学医师在常用之前的就其要点和常用小精准。如希望通过该并能提拔来进行医染上共同完成权衡，还可以进一步其他用户的网站上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp跨平台来进行Guide核对。该跨平台可以核对Guide全文，其之前的研究证词（research evidence）来来进行可以共享完整的证词资讯。而权衡辅助（decision aids）来来进行可以试图染上者更迟容易的忽略其是否是投入使用类固醇所造就的安全性和得益，增加医染上解决问题效叛将，使在内科诊间或病房床旁实现哮喘病患的医染上共同完成权衡成为显然。

4、如何看来半乳糖钙和皮质醇掌控 该并能提拔和亚太地区上多项医学出发点Guide之前所选用的“基于基线安全性的权衡种系统”之前，半乳糖钙和皮质醇监控造就的试图非常有限。在该并能提拔之前，皮质醇掌控不十分满意仅有作为心胃病症的脆强于状况之一，用做划定无典范糖尿病病症及慢性十二所指肠病染上者的基线安全性分类。那么，半乳糖钙和皮质醇掌控是否是就不重要了呢？这个问题要从两方面回答。 一方面，半乳糖钙“达标”（或称达到源泉掌控目的）作为哮喘用药提案选取依据的地位确实被强于化了。半乳糖钙亚太地区上已成为哮喘管理之前最稳定催化该皮质醇近十年掌控的重要替代往北（surrogate outcome）。但替代往北基本上不是染上者重要的往北（patient-important outcome，PIO），仅有当缺乏PIO时才亦会利用替代往北来进行医学权衡。随着大量哮喘糖尿病拮据研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2类似器物和GLP-1复合器物抑制作用已有大量PIO的证词，且并没有推断出半乳糖钙或其他掌控基准对其共存显著影响。因此，目前所选用的“基于基线安全性”的用药作法在循证医学上相比基于半乳糖钙的权衡更为可靠。如果从历史的眼光看来哮喘的监控基准，从过去的尿糖、空腹皮质醇到过去的半乳糖钙，其医学意义大多较强阶段性。这些替代往北的效用本身是医学研究根据其与PIO的相关性赋予的，而随着生命体对医学和生器物学了解到的随之加剧，这些替代基准将随之迭代，直到PIO可以这样一来范本医学权衡。医学医师和染上者应该随时察觉到2M-哮喘的用药目的是通过预防性出血更佳染上者的穷困恒星质量，延长染上者寿命，皮质醇掌控本身仅有是一种手段，而并非2M-哮喘的用药目的。 另一方面，PIO为导向的医学权衡近期可以让半乳糖钙退出标志着吗？答案显然是否是定的。本并能提拔之前，仅有显然糖尿病、脑血管、脑出血和十二所指肠等替代往北，而并没有显然哮喘的神经损害、借助于损害、哮喘相关感染和哮喘的急性出血。这些哮喘出血的防治并非不重要，但仍缺乏一些PIO导向的证词，而在该并能提拔之前无法基底现。显然糖尿病病症及慢性十二所指肠病为哮喘最重要的病症负担来源，在根据该并能提拔投入使用或不投入使用SGLT-2类似器物和GLP-1复合器物抑制作用后，仍须要检查半乳糖钙和皮质醇掌控只能，并概要其他医学出发点Guide是否是投入使用其他降糖类固醇或胰岛素。 5、其他病患要点 并能提拔还介绍了其他出发点其所（practice issue）。例如，常用SGLT-2类似器物时可权衡多饮水，以避免惊厥和预防性沉淀器物。根据新泽西州食品药品监督管理局（FDA）核准规定，卡尼列净不应该用做eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的染上者，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应该用做eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的染上者。如染上者已有胃功能衰竭或已在接受血液透析则不应该继续常用SGLT-2类似器物。GLP-1复合器物抑制作用应该注意到在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应该在25 ℃以下保存）。 SGLT-2类似器物和GLP-1复合器物抑制作用单独常用大多不引起低皮质醇，但如与其他共存低皮质醇安全性的类固醇（如胰岛素或磺脲类）联用时显然亦会有低皮质醇安全性。因此，在皮质醇达标或接近达标的2M-哮喘染上者之前投入使用两种类固醇之一，则应该注意到将有潜在低皮质醇安全性类固醇的剂量减缓20%~50%，或转化为相对低强度的用药。 6、总结 SGLT-2类似器物和GLP-1复合器物抑制作用可以有效增加2M-哮喘染上者的糖尿病病症及慢性十二所指肠病安全性，但也共存潜在的安全性和病患负担。医学医师应该合理权衡染上者的实际只能及合理往往，共同完成制定符合染上者的个性化提案。2021年5月新颁布的《SGLT2类似器物和GLP-1复合器物抑制作用用药2M-哮喘的医学出发点Guide》BMJ并能提拔为而今预科医师在医学出发点之前选用这两种类固醇共享概要，并可作为医染上共同完成权衡的辅助来来进行。

研究者概要

李舍予，医科，西安交通大学毛脉医院胃脏细胞内科副教授，硕士研究生他的学生。重庆市学术和关键技术带头人后备人选（第十三批），西安交通大学毛脉医院之前国循证医学之前心循证评价与并能Guide研究室副主任/之前国MAGIC之前心执行负责人，之前华哮喘学亦会基底重增加与哮喘学组干事，重庆市预防性医学亦会胃脏细胞内性病症防控分亦会副主任干事，重庆市医学亦会心身医学专委亦会干事，重庆市医师协亦会胃脏细胞内科医师分亦会秘书，重庆市医促亦会肝脏及甲状旁腺病症专委亦会副干事长，重庆市医促亦会哮喘及细胞内性病症专委亦会干事；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术期刊副理事长，《之前国预科医学》周刊青年副理事长，Diabetes Care，Diabetes等80余种之前英文学术期刊审稿人。主持国家自然科学基金、重庆市科技厅科研课题等多个重大项目，作为第一作者或无线通信作者在BMJ、Diabetes Care等国外学术期刊发表科学论文数十篇，曾作为医学主席牵头制定亚太地区哮喘医学出发点Guide。

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编辑 | 张小龙