新型降糖药物治疗2型心血管疾病的临床实践指南

本文来源不明

大兴，李舍予.BMJ短时间中的选《SGLT2抗病毒和GLP-1介导抑制作用病人2HG高腹水的临床学术研究系统化范本》阐释［J］. 中的国眼科内医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

基本单位：重庆大学亚东的医院

通讯作者：李舍予，副教授，学士学位学术研究生老师

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近些年，钠-来与发运蛋白2（SGLT-2）抗病毒和糖类高腹水素样肽-1（GLP-1）介导抑制作用作为两种新HG降糖抗生素，被多项大样本高精确度随机对照次测试表明其独立于降糖功用的肾脏及心脏脏保护措施功用。在此背景下，BMJ周报、的国际范本制订机构MAGIC证词生态该协会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与重庆大学亚东的医院一同发起针对在世界上2HG高腹水患儿的《SGLT2抗病毒和GLP-1介导抑制作用病人2HG高腹水的临床学术研究系统化范本》（以下简称短时间中的选）制订。该范本依据BMJ短时间中的选（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化化流程，以患儿价值为范本其本质，召集来自在世界上十余个国家荷尔蒙、心脏内、眼科内医学、老年医学等临床学术研究医学科学家和方法学家编制临床学术研究问题制订医疗机构方式而，并与的国际顶级证词合成他的团队整理最佳循证医学证词。该范本的离地GIS的证词和中的选呈现机器为临床学术研究系统化中的的医患共同完成议程获取了不太可能，而这些机器和贴近临床学术研究的议程种系统扎不太可能对必先眼科内药剂师的2HG高腹水医疗机构获取稳健的协助。

1、短时间中的选对SGLT-2抗病毒和GLP-1介导抑制作用适用的要求

本短时间中的选适领域于临床学术研究药剂师接诊2HG高腹水患儿时，回避否启用SGLT-2抗病毒和GLP-1介导抑制作用的临床学术研究过场。在短时间中的选中的，这两种抗生素的选择不先依赖于腹水或血浆胆红素水平，而在于时间延迟肾脏及心脏脏结核病效用，根据患儿5年左右遭遇肾脏、心脏脏结核病及丧生效用开展预报，有利于判断本品。短时间中的选强劲调，理应优先选用经本地档案验证的满足临床学术研究只必须的2HG高腹水效用预报模HG开展时间延迟效用评估（例如必先可参考China-PAR模HG）。而当没有适合的效用预报模HG或模HG不可用（如China-PAR模HG计算非常复杂，如无机器协助很难在门诊过场引入）时，短时间中的选根据临床学术研究药剂师习惯，制订了改良版效用分层。

无框架癌症及慢功能性心脏脏病，且心心脏致命因素所极更少（不极更少3个）

无框架癌症及慢功能性心脏脏病，且心心脏致命因素所较更少（3个以上）

已诊断框架癌症（之外结核病或卒中的），且无慢功能性心脏脏病〔之外预估心脏小球滤过领军（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或滴白蛋白排泄领军≥30 mg/24 h或滴白蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已诊断慢功能性心脏脏病，且无癌症

同时诊断癌症和慢功能性心脏脏病

心心脏致命因素所之外老年人（年龄>60岁）、年长者、高危本地人（韩土生土长、非洲土生土长和西班牙土生土长）、肾脏或心脏脏结核病家族史、正在香烟、血脂异常、腹水压制不即使如此及腹水压制不即使如此。其中的血脂、腹水和腹水压制不即使如此可参考如下标准化：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为腹水压制不即使如此，而腹水>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为腹水压制不即使如此。

短时间中的选对于无框架癌症及慢功能性心脏脏病的2HG高腹水患儿根据否极更少3个心心脏结核病致命因素所开展划分：≤3个心心脏致命因素所的分组个人主义于那些有着最低心心脏效用的2HG高腹水患儿，而>3个致命因素所的分组更加个人主义于那些心心脏效用高于最低效用，却小于心心脏结核病二级防范的患儿。

在断定人群后，短时间中的选分别给出5条中的选看法：

在无框架癌症及慢功能性心脏脏病且心心脏致命因素所极更少的2HG高腹水患儿中的，在回避否加用SGLT-2抗病毒或GLP-1介导抑制作用时，理应与患儿充份谈论其效用和预见，但不常规中的选SGLT-2抗病毒或GLP-1介导抑制作用（要强劲中的选）。

在无框架癌症及慢功能性心脏脏病且心心脏致命因素所较更少的2HG高腹水患儿中的，理应与患儿充份谈论效用和预见，中的选回避适用SGLT-2抗病毒（要强劲中的选），而不常规中的选GLP-1介导抑制作用（要强劲中的选）。

在罹患肾脏或心脏脏框架结核病之一（而非同时患癌症或慢功能性心脏脏病）的患儿中的，理应与患儿充份谈论效用和预见，中的选回避适用SGLT-2抗病毒或GLP-1介导抑制作用之一（要强劲中的选）。

在同时罹患肾脏及心脏脏框架结核病的患儿中的，常规中的选SGLT-2抗病毒（强劲中的选），在与患儿充份谈论效用和预见后，也可中的选回避适用GLP-1介导抑制作用（要强劲中的选）。

当患儿只需在SGLT-2抗病毒和GLP-1介导抑制作用相互间得出结论选择时，顾及GLP-1介导抑制作用的效用及预见，特别是其给患儿所造成的适用负担（目前必先主要医保报销范围的GLP-1介导抑制作用多为每日1~2次皮射），更加个人主义于适用SGLT-2抗病毒，但该不得不某种程度只必须在与患儿充份谈论效用和预见后得出结论（要强劲中的选）。

“强劲中的选”仅指干预（这里仅指两种新HG降糖抗生素）所造就的效用和预见的差异非常确切，引人提醒支持本品（或不本品），在大多数不太可能下大多数患儿原则上会选择适用（或不适用）该干预。这时，临床学术研究药剂师仅只需简单介绍本品的用以、效用和预见以及提醒事项即可。仅当临床学术研究药剂师推断出一些特殊不太可能，或患儿特别提出一些必要的顾虑时，不太可能不采纳该中的选看法。

“要强劲中的选”则仅指干预所造就的效用和预见并非十分确切，其并不认为因人而异。例如有些患儿对终末期心脏病慢功能性ACS的生活稳定状态特别不能接受，而对丧生的接受程度反而更加高。同时另一些患儿则相反。这种差异被称为患儿的价值观或偏好。这时，只必须临床学术研究药剂师将抗生素的效用和预见信息客观地知悉患儿，使其在药剂师的仅指导下理功能性地得出结论符合自己不得不。这一过程被称为医患共同完成议程——药剂师在这一过程中的除了关注患儿的议程本身，务必要认真询问患儿得出结论这一议程的理由，维护患儿得出结论的议程充份理功能性，而非基于不充份信息或特殊情绪。

SGLT-2 抗病毒和 GLP-1 介导抑制作用临床学术研究理领域方向

2、临床学术研究药剂师如何开展临床学术研究议程 当临床学术研究药剂师回避否在2HG高腹水患儿中的加用SGLT-2抗病毒或GLP-1介导抑制作用中的的一种时——特别是当腹水压制不佳，或身纤状况出现变化时（如新诊断了结核病或推断出滴白蛋白排泄领军上升或eGFR增高）——临床学术研究药剂师理应充份回避启用这两种抗生素的效用和预见。预见方面： （1）SGLT-2抗病毒对患儿所造就的预见之外丧生、非致死功能性心肌梗死、心脏衰竭（只必须ACS）、因心肌梗死休养和比较严重高腹水的效用增高，同时不太可能造就近2 kg的纤精确度增高。 （2）GLP-1介导抑制作用的预见与SGLT-2抗病毒相同，但对心肌梗死休养的保护措施较要强劲，而更加不太可能减小非致死功能性卒中的的效用，纤精确度平原则上减小约1.5 kg，生活精确度也有一定提升。 可靠功能性方面： （1）SGLT-2抗病毒也不太可能加剧生殖道感染者效用成倍上升，年长者生殖道感染者一般而言为炎，而在女功能性为炎。 临床学术研究药剂师理应充份评估适用该抗生素后遭遇生殖道感染者的效用，并提前采取防范措施。 例如保持每天不更少于1次的会洁净。 如果遭遇疑似生殖道感染者的表现，特别大，理应立刻到的医院就诊。 （2）适用SGLT-2抗病毒的患儿也有相当大的有不太可能遭遇高腹水躁郁症酸中的毒。 理应提醒SGLT-2抗病毒就其的躁郁症或躁郁症酸中的毒，患儿腹水一般而言无引人提醒增高（随机腹水<13.9 mmol/L），如经立刻处理，一般不会造成比较严重危害。 但理应提醒提醒患儿因胃肠道结核病出现腹泻、呕吐等不适，或只必须术前禁食禁饮，则只必须根据不太可能回避否只需暂停SGLT-2抗病毒的适用，或适当风险评估血清β羟丁酸或滴酮水平，不能因腹水不高而排除躁郁症的不太可能功能性。 一旦遭遇血酮或滴酮增高，则根据不太可能采取必要的处理措施，保障患儿基本的碳水化合器物营养。 但在顾及SGLT-2抗病毒就其躁郁症或躁郁症酸中的毒遭遇效用很低，且很更少造成比较严重后果，因此对于大多数低效用患儿无只需减小SGLT-2抗病毒的适用。 （3）另外一些学术研究曾报告SGLT-2抗病毒不太可能造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些患儿上升截肢的效用，但在本短时间中的选就其的系统评价中的并未得到表明，目前尚不足以影响临床学术研究议程。 （4）2HG高腹水患儿适用GLP-1介导抑制作用的主要顾虑为遭遇不能耐受的比较严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1介导抑制作用就其胃肠道不良反理应不太可能通过减小进食，进而改善患儿减重和降糖的，但临床学术研究药剂师在消除患儿对本品后引起进食减小而“营养不良”的顾虑同时，仍理应重视影响患儿生活精确度的胃肠道不良反理应，这些不适对于部分患儿不太可能造成比高腹水本身更加大的痛苦。 （5）短时间中的选中的GLP-1介导抑制作用的中的选位置略小于SGLT-2抗病毒的 一个极其重要原因是由于皮射所致的适用负担。 本短时间中的选在平衡效用和预见时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1介导抑制作用开展的。 每周1次皮射会可显著减小2HG高腹水患儿对皮射制剂的反感。 当然，这些回避在患儿中的存在离地异质功能性，具纤议程时理应在充份了解患儿的想法后一同得出结论议程。 （6）以往学术研究曾提出GLP-1介导抑制作用不太可能与糖类腺炎、糖类腺癌、胆道结核病和肾脏滤泡细胞癌的效用上升有关，但这些不良事件遭遇领军很低，且未被高精确度系统评价表明。 3、如何适用短时间中的选

短时间中的选的网页版针对临床学术研究药剂师不仅获取了GIS总结机器（visual summary），还获取了领域于医患共同完成议程的MATCH-IT交互机器（）。临床学术研究药剂师在打算向患儿中的选SGLT-2抗病毒或GLP-1介导抑制作用时，可以通过MATCH-IT交互机器短时间查询范本中的选看法及其依据。这些机器直观简洁，临床学术研究药剂师适用时不可像阅读传统范本一样，只必须把具纤的中的选内容及患儿潜在的效用和预见烂熟于心，而后先开展临床学术研究系统化。这些机器特别适合积极参与非高腹水专科内的眼科内药剂师和都是内科内药剂师。

当临床学术研究药剂师在门诊或病房接诊某一患儿时，首先已确定目标人群分类学，随后定位到对理应的中的选参考资料。临床学术研究药剂师可以短时间阅读针对该患儿的中的选看法，如只必须开展医患共同完成议程可以浏览下面的证词档案（evidence profiles），查看适用或适用这两种抗生素之一所对理应量化的效用和预见。随后的个纤化回避（individual consideration）中的之外了关键系统化其所（practice issue），说明临床学术研究药剂师在适用中的的具纤提醒事项和适用小技巧。如希望通过该短时间中的选开展医患共同完成议程，还可以有利于浏览网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台开展范本查询。该平台可以查询范本下卷，其中的的学术研究证词（research evidence）机器可以获取完整的证词档案。而议程辅助（decision aids）机器可以协助患儿更加快更加容易的理解其否启用抗生素所造就的效用和预见，上升医患沟通效领军，使在门诊诊间或病房床旁实现高腹水本品的医患共同完成议程成为不太可能。

4、如何当成血浆胆红素和腹水压制 该短时间中的选和近些年多项临床学术研究系统化范本中的所引入的“基于时间延迟效用的议程种系统”中的，血浆胆红素和腹水风险评估造就的协助极为依赖于。在该短时间中的选中的，腹水压制不满意仅作为心心脏结核病的致命因素所之一，领域于划分无框架癌症及慢功能性心脏脏病患儿的时间延迟效用分类学。那么，血浆胆红素和腹水压制否就不极其重要了呢？这个问题要从两方面看看。 一方面，血浆胆红素“达标”（或称达到个纤化压制目标）作为高腹水病人方案选择依据的地位不太可能被要强劲化了。血浆胆红素近些年已成为高腹水管理中的最稳定反理应腹水依然压制的极其重要替代三站（surrogate outcome）。但替代三站仍然不是患儿极其重要的三站（patient-important outcome，PIO），仅当缺乏PIO时则会利用替代三站开展临床学术研究议程。随着大量高腹水肾脏拮据学术研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2抗病毒和GLP-1介导抑制作用有数大量PIO的证词，且并没有推断出血浆胆红素或其他压制量化对其存在显著影响。因此，目前所引入的“基于时间延迟效用”的病人方式而在循证表征相较基于血浆胆红素的议程更加为可靠。如果从在历史上的眼光当成高腹水的风险评估量化，从过去的滴糖、空腹腹水到现在的血浆胆红素，其临床学术研究意义原则上有着阶段功能性。这些替代三站的价值本身是流行病学根据其与PIO的就其功能性赋予的，而随着人类对医学和生器物学熟识的不断凸显，这些替代量化将不断迭代，直到PIO可以直接仅指导临床学术研究议程。临床学术研究药剂师和患儿理应随时意识到2HG高腹水的病人用以是通过防范败血症改善患儿的生活精确度，延长患儿生命周期，腹水压制本身仅是一种手段，而并非2HG高腹水的病人用以。 另一方面，PIO为导向的临床学术研究议程近来可以让血浆胆红素退出在历史上舞台吗？答案显然否定的。本短时间中的选中的，仅顾及肾脏、脑血管、心肌梗死和心脏脏等替代三站，而并没有顾及高腹水的神经元危害、断续危害、高腹水就其感染者和高腹水的急功能性败血症。这些高腹水败血症的卫生保健并非不极其重要，但仍缺乏一些PIO导向的证词，而在该短时间中的选中的无法纤现。顾及癌症及慢功能性心脏脏病为高腹水最极其重要的结核病负担来源不明，在根据该短时间中的选启用或不启用SGLT-2抗病毒和GLP-1介导抑制作用后，仍只需检查血浆胆红素和腹水压制不太可能，并参考其他临床学术研究系统化范本否启用其他降糖抗生素或糖类岛素。 5、其他本品提醒事项 短时间中的选还介绍了其他系统化其所（practice issue）。例如，适用SGLT-2抗病毒时可回避多饮水，以不必要惊厥和防范脱水。根据美国牛奶药品监督管理局（FDA）审批规定，长泰列净不理应领域于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的患儿，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不理应领域于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的患儿。如患儿有数心脏功能衰竭或已在接受ACS则不理应继续适用SGLT-2抗病毒。GLP-1介导抑制作用理应提醒在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽理应在25 ℃以下保存）。 SGLT-2抗病毒和GLP-1介导抑制作用单独适用原则上不引起低腹水，但如与其他存在低腹水效用的抗生素（如糖类岛素或磺脲类）联用时不太可能会有低腹水效用。因此，在腹水达标或接近达标的2HG高腹水患儿中的启用两种抗生素之一，则理应提醒将有潜在低腹水效用抗生素的剂量减小20%~50%，或转化为相对低强劲度的病人。 6、总结 SGLT-2抗病毒和GLP-1介导抑制作用可以有效增高2HG高腹水患儿的癌症及慢功能性心脏脏病效用，但也存在潜在的效用和本品负担。临床学术研究药剂师理应充份回避患儿的实际不太可能及必要偏好，共同完成制订符合患儿的个功能性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2抗病毒和GLP-1介导抑制作用病人2HG高腹水的临床学术研究系统化范本》BMJ短时间中的选为必先眼科内药剂师在临床学术研究系统化中的选用这两种抗生素获取参考，并可作为医患共同完成议程的辅助机器。

科学家详述

李舍予，医学博士，重庆大学亚东的医院荷尔蒙代谢科内副教授，学士学位学术研究生老师。泸州学术和技术领军人物后备人选（第十三批），重庆大学亚东的医院中的国循证医学中的心循证评价与短时间范本学术研究室副主任/中的国MAGIC中的心执行负责人，中的华高腹水学会肥胖与高腹水学组主任委员，泸州防范医学会荷尔蒙代谢功能性结核病防控分会副主任主任委员，泸州医学会心身医学专委会主任委员，泸州医师该协会荷尔蒙代谢科内医师分会秘书，泸州医促会肾脏及甲状旁腺结核病专委会常务主任委员，泸州医促会高腹水及代谢功能性结核病专委会主任委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等简写学术论文编委，《中的国眼科内医学》周刊青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种中的简写学术论文审稿人。主持国家自然科内学基金、泸州科内技厅科内研课题等多个科内研项目，作为第一作者或通讯作者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术论文发表文章论文数十篇，曾作为临床学术研究主席牵头制订的国际高腹水临床学术研究系统化范本。

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编辑 | 张小龙